タイムウェーバーセッション・ご予約フォーム

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生年月日   * 年 月 日
出生時間 ※時間がわかります方は、母子手帳をもとに正確な時間をご記入ください。おおよその時間がわかっている場合も、わかる範囲でお伝えください。（〇時〇分）
出生地   * ※市区町村までご記入下さい。
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性別   * 戸籍上の性別をお選びください。
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ご予約希望日
※第３希望までお伝えください。お申し込み日より一週間後以降のお日にちでお願いします。時間は10時30分〜、14時〜、16時〜（月曜日、第2土曜日、第2日曜日、第3日曜日休み）となっております。その他日時のご希望がございましたら、ご記入ください。
お支払い方法
ご相談内容
お身体、メンタル、仕事など今一番気になっていることについて具体的にご記入ください。2度目以降のセッションの方は、前回からの経過や変化がありましたら、合わせてご記入ください。
将来の夢や願望
2つまで（以下の例を参考に具体的にお書きください）
＜ご自身の夢の例＞
・私は、2024年9月にオーガニックレストランをオープンし、一日に500名以上のお客様が来店しています。
・私は、2024年1月には、心身共に元気になり、日本各地を友人と旅行しています。
・私は、2024年末までに、カナダの湖の近くの200坪以上の家に引っ越し、自然豊かな環境で暮らしています。
確認事項   * タイムウェーバーは医療機器ではありませんので、医療や医師の診断を代行するものではありません。また、タイムウェーバーのセッションやセラピストのカウンセリングは、一定の効果を保証するものではありません。
※セッションの5日前までにお支払いをお願いいたします。お支払いの確認をもちましてご予約完了となります。
※タイムウェーバーの情報登録に顔写真データが必要となります。のちほどメールでご案内いたします。（お一人で写っているお顔の写真画像に限ります。昔のお写真でも構いません。）

わからないことがございましたら、お気軽にご質問ください。