出張整体「審査エントリー」フォーム
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出張先のご住所(例：大阪府大阪市〇〇区... ※マンション名・部屋番号まで正確に
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緊急連絡先(携帯番号)※当日の緊急時以外、こちらからお電話することはありません
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現在の身体のお悩み(例：右肩が上がらない、不眠が続いている、原因不明の偏頭痛..
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【重要】現在、頭を離れない「仕事・人生」の悩み(※施術のヒントになります)
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【同意・確認事項①】
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私は、人間が本来持つ自然免疫を尊重する当店の理念に同意し、化学的な介入（香害等含む）への配慮を約束します。
【同意・確認事項②】
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施術中に知り得た情報は互いに口外しない、守秘義務契約に同意します。
※現在、既存のクライアント様（経営者・賢明な個人の方）を最優先しているため、ご新規様の受付は「毎月2名様」に限らせていただいております。
※以上の項目にご入力の上、送信してください。私が直接目を通し、24時間以内に折り返しご連絡いたします。